Анкета предоставлена для		Открытия счета		Изменения реквизитов			
							
		Доверительный   управляющий					
							
АНКЕТА зарегистрированного лица 
(физического лица)							 № лицевого счета ___________________________
		
Эмитент		
Фамилия																								
Имя																								
Отчество																								

Дата и место рождения __________________________________________________________________________________________________________________
Гражданство ______________________________________________________________________СНИЛС______________________________________________
Удостоверение личности: вид ______________________ серия _________________ номер __________________________________________________________
выдан _________________________________________________________________________________________________________________________________
дата выдачи _______________________ код подразделения _________________ ИНН _____________________________________________________________
ОГРНИП ___________________________   Дата государственной регистрации: __________________________________________________________________
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: серия ______ № ______________от _______________________________ наименование регистрирующего органа _______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Адрес места регистрации: страна ________________________индекс____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Фактическое место жительства (для корреспонденции)								

Телефон (_________) _____________________ Эл. почта ____________________________
Если лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории РФ, необходимо заполнить также приложение к анкете (Приложение № 8.1 к Правилам)
Полномочия осуществлять право голоса на общем собрании владельцев ценных бумаг	  есть	  нет	

Порядок выплаты доходов							
по ценным бумагам		почтовым переводом		перечисление на банковский счет			
							
Наименование банка, отделение банка, город		
Лицевой счет																										
Корреспондентский счет  																					
БИК 										
Сведения о наличии представителей
(при наличии заполняется Карточка представителя)		Имеются		Отсутствуют	
Сведения о наличии выгодоприобретателей
(при наличии заполняется Карточка выгодоприобретателя)		Имеются		Отсутствуют	
Сведения о наличии бенефициарных владельцев
(при наличии заполняется Карточка бенефициарного владельца)		Имеются		Отсутствуют	
Являетесь ли Вы ИПДЛ / РПДЛ (или состоите в родстве )
(при ответе  “ДА”  заполняется Карточка ИПДЛ / РПДЛ)		ДА		НЕТ	
Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете, не реже 1 (одного) раза в год путем предоставления новой анкеты.
В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения  считать обновленными. 
Подпись лица        			     фамилия, имя, отчество (указать собственноручно)

Подпись лица сделана в присутствии 
уполномоченного  работника Регистратора
(трансфер-агента, эмитента)
Подпись проверена, подлинность подписи удостоверяю

________________________ /____________________ 
стр. 1
Сведения об учредителе доверительного управления

Для физического лица

Фамилия																								
Имя																								
Отчество																								

Дата и место рождения _______________________________________________________________________________________
Гражданство ________________________________________________________________________________________________
Удостоверение личности: вид ______________________ серия _________________  __________________________________
выдан ______________________________________________________________________________________________________
дата выдачи _______________________ код подразделения _________________ ИНН __________________________
Адрес места регистрации _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Фактическое место жительства (для направления почтовой корреспонденции)								

Для юридического лица
Полное наименование _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения: _________________________________________________________________________________________

ОГРН														Дата присвоения «_____»_____________20____ г.	
орган, присвоивший ОГРН ____________________________________________________________________________________
Для иностранного юридического лица
№ гос. регистрации: ____________________________________________ Дата: _____________________________
орган, осуществивший регистрацию____________________________________________________________________________

Приложение к Анкете зарегистрированного лица
(физического лица)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001г. №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»

Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ЗАО «Регистратор Интрако» (нужное отметить «Х»):
Цель установления 	Характер 	
	Проведение операций в реестре ценных бумаг/получение информации из реестра		Краткосрочный	
	Получение услуг на основании лицензии на осуществление деятельности по ведению реестра		Долгосрочный	

	Иное (укажите):		Иное (укажите):	
Цели финансово-хозяйственной деятельности 
(укажите количество планируемых операций в год в реестре владельцев  ценных бумаг)		
Сведения о финансовом положении (нужное отметить «Х»)	
	Стабильное		Нестабильное		Кризисное	
Сведения о деловой репутации (нужное отметить «Х»)	
	Положительная		Негативная		Отсутствует	
Источники происхождения денежных средств/иного имущества  (нужное отметить «Х»)	
	Дарение ценных бумаг		Наследование ценных бумаг		Иное (Указать)	

Являетесь ли Вы руководителем или учредителем некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации.		ДА		НЕТ	

Сведения, указанные в настоящей Анкете, удостоверяю

__________________________ /_______________________/							стр.2