АНКЕТА зарегистрированного лица (для юридических лиц)
Лицевой счет № _______________ 
Эмитент: _____________________________________________________________________________________________________

Вид зарегистрированного лица:		владелец		залогодержатель		номинальный держатель	
							
Полное наименование юридического лица		
Сокращенное наименование юридического лица	
	
Организационно-правовая форма		
ОГРН*: 	Дата присвоения: 	
	Орган, осуществивший гос. регистрацию:
	
ИНН:	КПП:	
ОКПО:	БИК (для кредитной организации):	
ОКАТО:	Тел./факс: 	E-mail:	
ОКВЭД	
Адрес места нахождения 
юридического лица:		
Почтовый адрес:
		
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам
р/с 	
Банк: 	
к/с 	
БИК 	
Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности**
ФИО  	
Должность 	
Удостоверение личности	Вид:                                                         Серия:                             Номер:                         	
Выдан:
	
Дата выдачи:	Код подразделения	
Дата и место рождения: 	
Адрес места регистрации:
	
ИНН	СНИЛС	

Образец подписи лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности

Способ предоставления Регистратору 
документов, являющихся основанием 
для совершения операции					
		Лично/уполномоченным представителем		Почтовым отправлением	
					
Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой анкеты.
В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения  считать обновленными. 

Сведения, указанные в настоящей Анкете, удостоверяю                                                                                    Образец  печати

__________________________ /_______________________/
Подпись лица сделана в присутствии  уполномоченного  работника 
Регистратора (трансфер-агента, эмитента)
Подпись проверена

__________________________ /_______________________/
*Для иностранных юридических лиц необходимо заполнить также
 приложение к анкете (Приложение №) 
**Если лицо является иностранным гражданином или лицом без 
гражданства,находящимся на территории РФ, необходимо заполнить также 
приложение к анкете (Приложение №)  

Приложение к Анкете юридического лица
в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001г. №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»

Полное наименование Эмитента   ________________________________________________________________________
1. Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с АО «Регистратор Интрако»:
_____________________________________________________________________________________________________
 2. Сведения о наличии представителей
(при наличии заполняется Карточка  представителя) 		Имеются		Отсутствуют			

3. Сведения о наличии выгодоприобретателя
(при наличии заполняется Карточка выгодоприобретателя)		Имеются		Отсутствуют			

4. Сведения о наличии бенефициарных владельцев  (при наличии заполняется Карточка бенефициарного владельца)		Имеются		Отсутствуют			
							
При наличии сведений о бенефициарных владельцах укажите Ф.И.О. (полностью) лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом, либо имеют возможность контролировать действия юридического лица).
Бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган зарегистрированного лица.	

	

При наличии у зарегистрированного лица учредителя - юридического лица, имеющего преобладающее участие более 25 процентов в капитале зарегистрированного лица, укажите Ф.И.О. (полностью) лиц, являющихся бенефициарными владельцами учредителя - юридического лица. Если бенефициарный владелец у учредителя-юридического лица отсутствует, бенефициарным владельцем зарегистрированного лица может быть признан руководитель учредителя-юридического лица, имеющего преобладающую долю в капитале зарегистрированного лица.	

	

Карточка для каждого бенефициарного владельца за исключением единоличного исполнительного органа прилагается.	

5. Присутствует по адресу места нахождения юридического лица постоянно действующий орган управления, иной орган или лицо, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности?
		ДА		НЕТ	

Если «НЕТ», то укажите адрес фактического местонахождения постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности:
____________________________________________________________________________________________________

6. Являетесь участником федеральных целевых программ или национальных проектов либо резидентом 
особой экономической зоны?         		ДА		НЕТ	
7.  Присутствует доля государственной собственности в уставном капитале?  		ДА		НЕТ	

8. Являетесь эмитентом ценных бумаг, допущенным к организованным торгам, который раскрывает информацию в соответствии с со ст. 30 Федерального закона от 22 апреля 1996 г. № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг»: 
		ДА		НЕТ	

Сведения, указанные в настоящем Приложении к Анкете, удостоверяю

__________________________ /_______________________/                                                                          Лист 1 из 4
9.  Сведения об органах  управления юридического лица (структура и персональный состав органов управления, за исключением сведений  о персональном составе акционеров (участников) владеющих менее чем одним процентом акций (долей)):

Структура и персональный состав органов управления	
Высший орган управления	
Наименование высшего органа управления и количественный состав		
Сведения о персональном составе
- Указать в отношении юридических лиц:
полное наименование, ОГРН  и ИНН  / КИО для иностранных юридических лиц/;
 -Указать в отношении физических лиц:
фамилию, имя, отчество (при наличии) и ИНН (при наличии)		

		

		
Коллегиальный орган управления (наблюдательный совет, совет директоров и т.п.)		
Наименование органа управления и количественный состав		
Сведения о лицах, входящих в состав указанного органа управления
Указать:
фамилию, имя, отчество (при наличии), должность  и ИНН (при наличии)		

		
		
Коллегиальный исполнительный орган (правление, дирекция и т.п.)		
Наименование органа управления и количественный состав		
Сведения о лицах, входящих в состав указанного органа управления
Указать:
Фамилию, имя, отчество (при наличии), должность и ИНН  (при наличии)		

		
		
Единоличный исполнительный орган (в случае передачи полномочий единоличного исполнительного органа  управляющей организации, указываются сведения об управляющей организации и сведения о единоличном исполнительном органе управляющей организации)	
Наименование органа управления и количественный состав		
Указать для управляющей организации:
полное наименование ОГРН  и ИНН  / КИО для иностранных юридических лиц/ сведения о единоличном исполнительном органе 
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Указать для физического лица:
должность, фамилию, имя, отчество (при наличии) и ИНН (при наличии)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

10. Являетесь  обществом, имеющим стратегическое значение или находящимся под прямым или косвенным контролем общества, имеющего стратегическое значение в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2014 года N 213-ФЗ «Об открытии банковских счетов и аккредитивов, о заключении договоров банковского вклада, договора на ведение реестра владельцев ценных бумаг хозяйственными обществами, имеющими стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации  и внесения изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»?

		ДА		НЕТ	

Сведения, указанные в настоящем Приложении к Анкете, удостоверяю

__________________________ /_______________________/

Лист 2 из 4
11. Сведения о фактических видах  деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги) 

		Игорный бизнес	
		организация и содержание тотализаторов и игорных заведений	
		организация и проведение лотерей / тотализаторов	
		Деятельность микрофинансовых организаций	
		Деятельность ломбардов	
		Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной	
		предметы искусства	
		 Антиквариат	
		Мебель	
		 транспортные средства	
		предметы роскоши	
		 Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий   	
			
		Деятельность, связанная с совершением сделок с недвижимым имуществом и (или) оказанием посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом	
			
		Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская 
деятельность)	
			
		Деятельность, связанная с благотворительностью 	
		Деятельность, связанная с видами нерегулируемой некоммерческой деятельности	
		Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, 
общественного питания, торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях)	
			
		Деятельность, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность по реализации оружия	
		Деятельность кредитных потребительских кооперативов, с/х кредитных потребительских кооперативов	
		Деятельность общественных религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих 
неправительственных организаций и их представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на
территории РФ	

12. Укажите:
•	цели финансово-хозяйственной деятельности _____________________________________________________________________________________________
•		источники происхождения денежных средств/иного имущества 
    	______________________________________________________________________________________________
•	Деловая  репутация*____________________________________________________________________________________

*Подтверждаются отзывами в произвольной письменной форме (при возможности их получения) о юридическом лице других клиентов  Регистратора, имеющих с ним деловые отношения, и (или) отзывами в произвольной письменной форме (при возможности их получения) от других организаций, в которых юридическое лицо находится или находилось на обслуживании, с информацией от них об оценке деловой репутации данного лица.
•	финансовое положение** ________________________________________________________________________
	
**представляются следующие документы на выбор:
-  копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате); и (или) 
-  копии годовой (либо) квартальной налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде); и (или)
-  копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству РФ; и (или)
-  справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом; и (или)
-    сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов Регистратору; и (или)
-  данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств.
Обязуюсь в течение одного месяца после заполнения анкеты  предоставить  документы,  подтверждающие финансовое положение ________________________(подпись)

Сведения, указанные в настоящем Приложении к Анкете, удостоверяю

_______________________ /_______________________/						Лист 3 из 4

Заполняется юридическими лицами, период деятельности которых не превышает трех месяцев со дня их регистрации:
Ввиду того, что период  деятельности организации не превышает трех месяцев со дня  регистрации, сведения/документы, подтверждающие финансовое положение, указанные в настоящем подпункте, обязуюсь предоставить в АО «Регистратор Интрако» в течение одного месяца после их получения ________________________(подпись лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности).

13. □ Юридическое лицо, либо его единоличный исполнительный орган, либо его учредитель являются руководителями или учредителями некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации.

14. Если лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени эмитента, ЯВЛЯЕТСЯ ИДПЛ, ДЛПМО, а также РПДЛ (лицом, замещающих (занимающих) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров ЦБ РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом или Правительством РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ), а также супругом или близким родственником указанных лиц, необходимо заполнить также приложение к анкете (Бланк № 12).

15. Наличие лицензий: вид________________________________________________________________________________, номер_____________________________, дата выдачи ________________,кем выдана_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________,
срок действия___________________________________________________________________________________________,
перечень видов лицензируемой деятельности _______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Сведения, указанные в настоящем Приложении к Анкете, удостоверяю

__________________________ /_______________________/
Лист 4 из 4